| 基本情况 | 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 籍 贯 | |||||||||||
| 身份证号 码 | 家庭人口 | 手机号码 | |||||||||||||
| 家庭通讯信息 | 详细通讯地址 | ||||||||||||||
| 邮政编码 | 家长手机号码 | ||||||||||||||
| 家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生 关系 |
工作（学习）单位 | 职业 | 年收入（元） | 健康状况 | ||||||||
| 特殊群体类型 | 建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否； 特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否； 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否；优抚对象子女：□是 □否； 因公牺牲警察子女：□是 □否。 |
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| 影响家庭经济 状况有关信息 |
家庭人均年收入 元。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 |
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| 个人承诺 | 承诺内容： |
学生本人(或监护人)签字 | |||||||||||||
| 高 校 认定情况 |
民主评议 |
推荐档次 |
A.家庭经济特殊困难 □ | 陈述理由 | 评议小组组长签字： 年 月 日 |
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| B.家庭经济困难 □ | ||||||
| C.家庭经济一般困难□ | ||||||
| D.家庭经济不困难□ | ||||||
| 认定决定 | 院（系）意见 | 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 工作组组长签字： 年 月 日 |
学校学生资助管理机构意 见 | 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） |
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| 其他学校认定情况 | 年级评议 | 推荐档次 | A.家庭经济特殊困难 □ | 陈述理由 |
年级长（主任）签字： 年 月 日 |
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| B.家庭经济困难 □ | ||||||
| C.家庭经济一般困难 □ | ||||||
| D.家庭经济不困难□ | ||||||
| 认认定决定 | 认认定工作组意见 | 经学生所在年级提请，本工作组认真核实， □ 同意年级评议意见。 □ 不同意年级评议意见。调整为： 负责人签字： 年 月 日 （加盖学校资助部门或学校公章） |
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